Skjema

Du er her: > Skademelding

Tlf: 71 26 67 00
Fax: 71 26 67 01
firmapost@budoghustad.no

Fartøynavn:*

Personopplysninger

Forsikringstaker:*

Kundenummer:

Adresse:

Postnummer:

Sted:

Telefon / mobil:

E-post:

Erstatningen sendes til:

Bankkonto:

Fartøy

Byggeår:

Byggemateriale:

Størrelse (Meter/BT):

Motor (Hk- Merke - Byggeår):

Skaden

Skadedato og klokkeslett:

Sted / Posisjon:

Mener De at en annen person eller båt er ansvarlig for skaden:

Ja
Nei

Evt. oppgi motpartens navn og adresse:

Tegn igjen

Beskrivelse av hva som skjedde:

Tegn igjen

Beskrivelse av skaden:

Tegn igjen

Vedlegg (hvis du har flere enn 5 vedlegg kan de resterende sendes til firmapost@budoghustad.no):

Vedlegg 1 (eget dokument, bilder, etc):

Vedlegg 2 (eget dokument, bilder etc.):

Vedlegg 3 (eget dokument, bilder, etc.):

Vedlegg 4 (eget dokument, bilder etc.):

Vedlegg 5 (eget dokument, bilder, etc.):

Når og hvor kan skaden besiktiges:

Dato og sted hvor reperasjonen er tenkt påbegynt:

Kundenr

Passord

BUD OG HUSTAD FORSIKRING Assuranseveien 7, 6430 Bud Tel 71 26 67 00 Fax 71 26 67 01 E-post